O que é sinistralidade do plano de saúde?

Cada vez que o beneficiário aciona o plano de saúde para marcar qualquer procedimento (consultas, exames e cirurgias), essas ações são caracterizadas como sinistros. Ou seja, sinistralidade no plano de saúde é a relação entre o número de procedimentos para os quais o plano de saúde tenha sido acionado por um beneficiário e o prêmio (valor pago pela sua empresa).

Os reajustes do plano de saúde coletivo empresarial ou por adesão são determinados a partir das negociações entre a empresa e o fornecedor do plano de saúde, de acordo com as regras contratuais e respeitando a periodicidade de 12 (doze) meses.

Vários fatores são considerados durante esta negociação e, para se chegar no valor do reajuste, a sinistralidade é um deles: uma vez que os planos de saúde são contratados de forma coletiva, a sinistralidade daquele contrato será avaliada coletivamente. Ou seja, é necessário o uso responsável de cada pessoa que usufruir daquele benefício.

Algo similar ocorre em um condomínio: é pago um valor para a manutenção, a reparação e os serviços dos colaboradores que trabalham naquele lugar. Se por um acaso alguns moradores passar a não ter cuidado com as áreas comuns, elevadores etc., é possível que o valor do condomínio pago pela manutenção seja elevado mais à frente para a reparação de atitudes que não condizem com a atitude de todos os moradores.

Logicamente, usar o plano de saúde num atendimento clínico, de pronto-socorro ou laboratorial não é incorreto, afinal, é necessário cuidar da saúde. O importante, nessa lógica, é fazer o uso correto e necessário.

Por isso, é importante ver que em um âmbito organizacional o seu contrato como colaborador e beneficiário é avaliado junto a outros colaboradores beneficiários, e que uso racional de todos terá impacto positivo no momento do reajuste.

Não. Existem medidas que podem ser adotadas para reduzir o índice de sinistralidade das empresas e, como consequência, impactar menos no valor do reajuste, mesmo atendendo às necessidades de todos os beneficiários.

O Grupo NotreDame Intermédica, por exemplo, estimula ações de Medicina Preventiva – área da medicina que visa trabalhar de maneira ativa a promoção e prevenção à saúde. Desta forma, oferece palestras e atividades que têm como objetivo dar apoio aos beneficiários que já apresentam predisposição genética ou doença crônica para que e conscientizem das medidas que podem ser tomadas para reduzir os impactos disso diante de possíveis complicações no futuro. É uma das maneiras para evitar um problema de saúde.

Check-ups periódicos conduzidos por especialistas são alternativas que fazem com que uma doença ou lesão preexistente recebam os cuidados necessários antes que se tornem uma complicação.

Outra alternativa que contribui para o reduzir o índice de sinistralidade do plano de saúde é a participação ativa dos Programas de Medicina Preventiva. Confira aqui:  https://www.gndi.com.br/saude/nossa-abordagem.

Mais dúvidas sobre planos de saúde? Acesse nossa página de Dúvidas Frequentes.

Responsável pelo conteúdo:
Luiz Celso Dias Lopes
Diretor Técnico do Grupo NotreDame Intermédica